徐兵河院士：早筛可提高乳腺癌患者生存率
前不久，《柳叶刀》乳腺癌重大报告指出，乳腺癌是目前全球常见的癌症之一。截至2020年末，5年内确诊乳腺癌的带病生存女性有780万。
那么，我国乳腺癌现状、预防和筛查情况如何？为此，《医学科学报》采访了中国工程院院士、国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会主任委员徐兵河。
乳腺癌呈年轻化趋势
“近十年，我国乳腺癌发病率呈现出五种特点。”徐兵河解释称，第一，发病人数多呈上升趋势。根据2022年国家癌症中心的新统计，中国乳腺癌新发病例数是35.72万例，在女性癌症中仅次于肺癌，占比为15.6%。乳腺癌发病率仍呈上升趋势。第二，发病年龄年轻化。中国乳腺癌患者确诊时的中位年龄为47岁，美国乳腺癌患者中位年龄为64岁。第三，中晚期乳腺癌比例高。在中国，Ⅰ期乳腺癌患者的确诊比例接近31.8%，美国约54.6%；Ⅱ期乳腺癌患者的确诊比例约44.1%，美国约33.6%；晚期乳腺癌患者的确诊比例约24.1%，美国约11.9%。第四，预后不佳的乳腺癌类型比例高。目前普遍认为激素受体阳性的乳腺癌预后较好，我国这类型的乳腺癌占比不到70%，而国外可达80%。第五，地区差异明显。乳腺癌发病率在我国存在地区差异，经济发达地区的乳腺癌发病率较高，但随着生活水平的提高，经济欠发达地区的发病率也在逐年上升。
为何中国早期乳腺癌患者的确诊比例低于发达国家？徐兵河认为，主要原因就是筛查不充分。
当前，我国的乳腺癌筛查有两类不同的方式：第一类是中央财政通过公共卫生服务项目安排补助及资金，包括2005年启动的农村癌症早诊早治项目、2007年启动的淮河流域癌症早诊早治项目、2009年启动的全国农村女性两癌筛查项目、2012年启动的城市癌症早诊早治项目等。另一类是部分较发达地区的城市通过政府资金启动的筛查工作，例如北京市的“两癌筛查”项目就是对40岁以上的所有女性进行的免费筛查。
“一般来说，我们建议40岁以上的女性定期进行乳腺癌筛查。”徐兵河说。
一项基于2018年—2019年全国和省级代表性的调查数据显示，2015年只有18.9%的成年女性接受了乳腺癌筛查；2018年到2019年，20岁以上女性乳腺癌筛查的覆盖率是22.3%，35~64岁女性乳腺癌筛查的覆盖率是30.9%。
而2021年美国50~74岁女性乳腺癌筛查的覆盖率达到75.9%，预计到2030年乳腺癌筛查的覆盖率将达到80.5%。
“这也是美国乳腺癌疗效好的重要原因。他们能发现早期的乳腺癌患者，并进行干预治疗。”徐兵河说。
乳腺癌筛查方式视年龄而定
目前，国际指南推荐乳腺癌主要的筛查手段是X线，俗称钼靶。不过，西方女性的乳房组织相对疏松，X线的穿透性较好，较容易发现里面的结节；而中国女性乳腺癌的中位发病年龄47岁，包括一些40岁以下的女性，这些女性的乳房组织呈致密性，X线的穿透性比较差，不太容易发现小的肿块。
“仅以X线筛查可能会导致30%的病人漏诊。”徐兵河说。
国内常用的乳腺癌筛查手段有X线、超声和核磁共振。核磁共振的优点是不受乳腺组织致密性的干扰，但价格相对较高，X线和超声的使用相对更普遍。
徐兵河团队研究发现，对不同年龄的女性应采用不同组合筛查方式。对于45岁以下的女性，乳房组织相对致密，筛查方式以超声为主，X线为辅；对于45岁以上的女性，乳房组织相对疏松，筛查方式以X线为主，超声为辅。
在采访中，徐兵河提及了乳腺癌与医疗质量和可及性发展指数（HAQ）的关系，HAQ反映了一个地区的医疗质量和医疗服务可及性的程度。
徐兵河建议，HAQ指数较低的地区可以从以下方面提升：第一，提高农村女性的乳腺癌筛查比例。第二，提高基层医院医生的临床诊疗水平，使乳腺癌的诊疗和照护向规范化和均质化的方向发展。第三，提高医学检查和治疗药品的可及性。第四，提高社会医疗保险对乳腺癌治疗药物的支付比例，或增加各类医疗保险的参保形式。
值得一提的是，为了实现乳腺癌诊疗和照护的规范化和均质化，国家卫生健康委成立了国家肿瘤质控中心、国家抗肿瘤药临床监测中心等，挂靠在国家癌症中心。国家肿瘤质控中心成立乳腺癌专家委员会，组织编写了中国乳腺癌规范化诊疗质量控制及管理指标和考核原则，在首批200家试点医院执行实施，并组织专家对试点医院进行指标考核。同时，国家卫生健康委委托国家癌症中心组织专家编写出版了《乳腺癌合理用药指南》《乳腺癌诊疗指南》等指南和规范。
“我们还组织领域内专家对指南进行全国巡讲，以此来推广规范化诊疗。”徐兵河说。
乳房再造有助乳腺癌患者心理健康
“乳腺癌患者不仅要遭受癌症的痛苦，其心理健康、经济等方面也会受到影响。”徐兵河介绍，一些接受全乳切除的患者还要面对乳房缺失导致的躯体形象受损，个人自信会遭受重创，可能会产生焦虑、抑郁、恐惧、绝望等心理健康问题。对心理健康的负面影响可能也会影响患者的身体状况和后续治疗，影响其生活质量和预后效果。
同时，乳腺癌患者的身体形象受损还可能影响夫妻感情，不利于家庭稳定。在社会方面，乳腺癌患者病后可能需要继续治疗，可能会在重新投入工作的过程中遭到歧视。在经济方面，一些不规范的治疗会导致治疗费用的增加，患者从基层转到大医院看病会导致交通、住宿和陪护成本增加，家人照护也会间接增加经济成本。
为了降低乳腺癌患者及其家庭因病产生的损失，徐兵河提出了几点建议。第一，定期进行乳腺癌筛查，可降低后续治疗和照护的经济成本。第二，乳房重建有利于提高女性患者的自信心。2014年，中国全乳切除后乳房重建的比例仅为4.5%，目前这一比例约为10.7%，是同期美国的1/5。第三，家庭的支持和关爱，对乳腺癌患者的预后至关重要。全体家庭成员能充分理解、配合和帮助患者渡过难关。第四，多培养乳房再造专科医生。目前对全乳切除的乳腺癌患者行乳房重建的医生多为外科医生，部分重建后的乳房外观可能并不美观，影响患者生活质量。
那么，该如何有效对乳腺癌实施预防呢？
对此，徐兵河表示，乳腺癌的发病机制并不明确，总体上与女性体内的雌激素水平有关，但酗酒、肥胖、缺乏运动等都会增加乳腺癌的患病风险，所以乳腺癌的预防主要是围绕控制危险因素进行。
第一，保持健康的生活方式，要注意合理膳食、不吸烟、不酗酒，适量参加体育运动。高脂肪、高热量的饮食及烟酒会影响女性体内的激素水平，导致激素水平紊乱。第二，控制体重，将体重指数控制在正常范围之内，保持健康的体重状态。第三，合理的初育年龄和生育次数与乳腺癌有一定关系，一般建议30岁前生育第一胎，建议母乳喂养。第四，针对家族乳腺癌遗传史等高危人群，可采取内分泌药物或卵巢切除等方式进行预防，从而减少乳腺癌的发生率，但具体采用何种方式应咨询专科医生。
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