肺腺癌是肺癌中常见的一种类型（约占40%），恶性程度极高，早期并没有什么特殊症状，等到确诊时往往已经发展到了晚期。
肺腺癌属于非小细胞肺癌，晚期肺腺癌治疗起来非常棘手。近年来，靶向疗法、免疫疗法的问世，为肺腺癌患者提供了新的治疗选择。
那么，化疗、靶向治疗、免疫治疗究竟该如何选择呢？
11月是全球肺癌关注月，汉鼎好医友平台特邀美国知名肿瘤专家Michael Castro博士，为晚期肺腺癌患者答疑解惑。
美国肿瘤专家 Michael Castro，M.D.
• 比弗利山庄癌症中心（BHCC）肿瘤内科专家
• 《新闻周刊》（Newsweek）评选的“美国前列医生”（Top Doctors in America）
• 《美国新闻与世界报道》（US News & World Report）及CASTLE CONNOLLY评选的“美国前列医生”（Top Doctors in America）
• 《檀香山杂志》评选的“檀香山前列医生”（Top Doctors in Honolulu）和“夏威夷前列医生”（Hawaii’s Top Doctors）
• 2009年 “乳腺癌生命支持小组”（To Life Breast Cancer Sopport Group）评选的Extra Mile奖获得者
Q1 控制晚期肺腺癌，采用什么方案效果好？
Castro博士：对于肺癌患者，已有针对特定驱动突变的特异性靶向药物，大大提高了治疗水平和疗效（如下表所示）。事实上，这些亚型肺癌患者的中位生存期可能比我们过去单独化疗的中位生存期长3-4倍。这些治疗方法已在美国获得监管部门的批准，代表了世界各地的医学共识，构成了旨在确保患者接受适当治疗的现行护理标准和实践指南的基础。
虽然化疗仍是治疗中的一个重要组成部分，但对于表中提及到的驱动突变患者，靶向治疗的结果优于化疗。总的来说，靶向治疗的效果是化疗的3-4倍，且更容易耐受，因此分子检测是诊断和治疗的必要条件。
Q2 分子检测需要检测那些东西？
Castro博士：分子诊断是评估疾病的重要因素，有了癌症基因组评估，可为癌症的成因及治疗提供参考，进而大大提高患者的生存期。为了能够从分子/基因测试中获得信息，建议检测：
• 受体酪氨酸激酶 • Map激酶
• Pi3k通路 • Hedgehog通路
• Hippo通路 • NOTCH通路
• WNT /ß-catenin蛋白通路 • 血管生成途径
• 细胞凋亡（细胞死亡）途径
• DNA损伤修复（DDR）缺陷
• MYC扩增 • 免疫逃避机制
• 炎症通路是否驱动癌症 • 表观遗传失调
• 干细胞机制
Q3 假如分子检测未发现特定的驱动因素，是否将化疗作为治疗的主要方案？
Castro博士：这取决于PD-L1免疫组化结果。没有特定驱动突变的肺癌患者，往往具有高肿瘤突变负荷，可触发免疫系统对癌症的识别。因此，在进行DNA测序的同时，也需要获取肿瘤突变负荷（TMB）及微卫星不稳定（MSI）等相关信息，以及行免疫组化检测PD-L1表达度。
现已批准用于治疗肺癌的PD-1/L1检查点免疫抑制剂，包括帕博利珠单抗（可瑞达，Keytruda）、纳武利尤单抗（欧狄沃，Opdivo）、度伐单抗（Durvalumab，Imfinzi）、阿特朱单抗（Atezolizumab，Tecentriq）。测量肿瘤PD-L1表达度将决定使用这些药物的获益情况，以及药物的给药顺序。
假如PD-L1表达高于50%，那么与化疗相比，帕博利珠单抗具有更好的疗效和生存率，建议使用。假如PD-L1表达低于50%，建议先行化疗，而后行二线免疫治疗。
然而，近来有研究发现化疗与免疫治疗联合可增强对癌症的免疫识别能力，这一发现使该组合疗法可提前应用于年轻健康的患者。
Q4 如果需要进行化疗，哪种方案效果好？
Castro博士：在美国，培美曲塞与卡铂或顺铂联合使用被认为是有效的一线治疗方案。多西他赛联合长春瑞滨、吉西他滨被列为二线治疗方案。然而，培美曲塞需在患者肾功能良好、肾小球滤过率>40毫升/分钟的情况下方可使用。肾功能可通过12小时或24小时尿液检测来评估。
即便到了肺癌晚期，患者仍可通过基于分子诊断的个体化精准医疗，获得高质量的疾病控制和较长的生存期。
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